手把手教你接诊抑郁患者

抑郁管理的七大关键组分包括：

★ 全面评估

★ 持续的安全性评估

★ 设定治疗目标

★ 商定治疗计划，以实现治疗目标

★ 良好的支持系统

★ 心境图表

★ 系统而有意义的复诊

指针对患者精神状况的系统评估，这一过程在各种临床执业状况下均应开展。精神科医师往往会常规进行，并基于对疾病的了解逐渐形成自己的习惯和风格，但其他科医师及基层医疗人员可能需要借助某些患者自评量表，例如包含9个条目的患者健康问卷（PHQ-9）或抑郁症状快速问卷（QIDS）。通过这些量表，我们可以了解到患者自身或其家庭中可能存在的精神科状况。

除了使用量表之外，医生也需对患者的病史进行系统的评估回顾。这些评估之所以重要，是因为抑郁存在大量异质性的病因，而这些病因又可能提示潜在的临床状况。对于那些遗传程度较高、需要复杂治疗的临床情况，例如双相障碍，家族史具有重要意义。顺便指出，在遇到包括双相障碍在内的可能会比较麻烦的情况时，非精神科医师甚至可迅速考虑将患者转诊至精神专科医师处。应激源在评估中往往会被忽略，但在面对抑郁患者时，这一点很重要，因为应激是抑郁常见的潜在诱因或病因。

不要忘记药物和酒精。酒精本身即可导致抑郁，其他很多药物包括大麻也是如此。医生常不考虑吸烟对精神症状的影响；但事实上，吸烟与焦虑风险的升高相关，进而也可能升高抑郁风险。另外，吸烟似乎可升高自杀的风险，且这一过程独立于抑郁，因此吸烟也应成为高度相关的合并症，需要加以考虑。

基线自杀评估至关重要。当患者候诊时，一份量表即可完成很多评估工作。然而毋庸置疑的一点是，你应该与患者谈论这一话题。谈论自杀本身是没有风险的，而一旦这次不这样做，患者日后再想向你提出这个问题时就会犹豫不决。

评估自杀风险时，有几个重要的危险因素可预测相对较高的自杀率。遗憾的是，目前尚没有人知道，如何言之凿凿地预测某一特定个体是否会采取自杀行为。因此这些因素只能提示相对风险，需要在考虑其他因素的背景下进行权衡。目前我们所知道的是：

★ 自杀尝试最强的预测因素是既往自杀未遂史，家族自杀史也可能升高自杀的风险；

★ 有时谈论自杀或无望感也是自杀的危险因素；

★ 酒药滥用（尤其是急性中毒）可升高自杀的风险，同时也可增加共患精神及躯体疾病的可能；

★ 男性自杀率在青少年后期和20岁出头时升高，随后有所下降，然后在成年剩余大部分时间内稳步上升；年长也是自杀的风险因素。

自杀的保护性因素包括家人及子女的支持性环境、不可选择自杀的宗教背景、强大的社会支持、未来导向的谈话、良好的应对技能及优质的精神卫生医疗。当我们进行初步及后续评估时，重要的是要最大限度地减少风险因素及增加保护因素。

一旦我们开始治疗，我们要与患者商议现实的治疗目标。与患者方面共享你的评估结果，也包括你对自杀危险及保护因素的关注，这样患者及其家属也可以参与进来。识别导致抑郁持续存在的因素（持续因），并了解患者对治疗的真实期望，这将成为治疗计划的重要参考：

★ 若患者的目标仅仅是摆脱症状，而对功能恢复并不特别担心，那么药物治疗可能是更好的选择；

★ 若患者存在相当多的功能或认知状况，或存在可导致应激的人际关系议题，药物往往解决不了这些问题，全盘治疗的重要性即得到凸显。

大家都需要了解这些治疗手段的效应机制，以及它们并不立即起效这一事实。以抗抑郁药为例，无论出现治疗效应还是副作用，抗抑郁药均建议至少服用3周；3-6周内，抗抑郁药的治疗效应基本得以展现，但仍不太牢靠，而药效的完全发挥可能晚到12周。如果我们对患者说，今天开始服药，第二天就会感觉更好，他们将对治疗存在不切实际的期望，日后可能因失望而早早中止治疗；另一个极端是，如果我们完全不给他们某种早期应答的希望，他们也可能会放弃治疗。

我们需要找到一些指标，并基于这些指标得知，患者病情较前真的有所改善。这些指标可能是单纯的功能恢复，睡眠改善，或不再每天感到悲伤。但对于那些经历复发或生活境况复杂的患者，不同种类的多个指标可能更为有用。一旦我们设定了治疗目标并制定了治疗计划，第一个决策点就是，患者是否存在一个相当明确的可以加以管理的病因，如躯体疾病或具体的急性应激源。单纯针对上述问题进行处理，患者的抑郁问题也有望得到解决。

如上所述，若患者不存在自杀观念，且尚可行使功能，那么在启动额外治疗前，对潜在诱因进行管理可作为治疗的第一步。然而，若采用上述步骤后症状并未缓解，则应从低剂量起始，启动抗抑郁治疗。具体有三种选择：

★ 单独饮用心理治疗：一些循证心理治疗（如认知行为治疗）对抑郁是非常有效的，尤其是轻中度抑郁；

★ 单独应用抗抑郁药：对于不太复杂的抑郁症，抗抑郁药单药治疗的应答率可达到为60-70%，且对轻重中度抑郁均有效；

★ 联用心理治疗与抗抑郁药：此举通常疗效更佳，但时间及金钱成本更高，治疗中应加以平衡。

特别需要指出的是，对于非精神科医师而言，早期治疗失败的常见原因之一即在于所使用的抗抑郁药物起始剂量过低，且加量不够积极。确保你了解你所使用的抗抑郁药，然后在保证耐受的前提下尽可能积极地加量。我建议，非精神科医师应熟悉两种不同类型的抗抑郁药，这样你便可以驾轻就熟地使用它们治疗抑郁症患者。

若抑郁症状非常严重，或存在精神病性成分及显著的自杀倾向，非精神科医师应及时将患者转诊至精神科医师处，进行住院治疗或立即进行精神科评估。此时其他一些治疗手段可能派上用场，如电休克治疗或抗精神病药治疗。

然而在一般情况下，当你认为将患者作为门诊患者管理是合理的，并启动了治疗，我的建议是在大约2周内再次看到患者，随后以2周的间隔进行随访，直到症状出现确凿的改善。对于年轻患者而言，更短的时间间隔意义重大，因为针对青少年及年轻成人的证据表明，抗抑郁药与此类人群的激越增加相关，这可能增加自杀的风险。

针对抑郁患者，最好的管理方法就是定期的门诊。至少在最初阶段，保证30分钟的门诊时间是值得考虑的。然而，繁忙的门诊往往难以达到这一标准。

另一个重点在于，要确保患者拥有良好的支持网络，如来自家庭或朋友的一些支持。美国有一些拥有地方分会的国家性支持团体，如抑郁和双相障碍支持联盟（DBSA）及全国精神疾病联盟。这两个组织团体均可提供结构化的同伴支持。

（来自Medscape，by Stephen M.Strakowski）

监控心境可以非常简单。你可以从DBSA得到一个时间跨度为6个月的个人日历，患者可随身携带或放置在他们床边。目前，已经有移动端App允许患者在他们的日历上进行情绪测量。关键在于，每天要有一些指标用以衡量心境症状对治疗的应答情况。我通常要求患者记录一天结束后最坏的水平，然后你会看到曲线上上下下，应答也不规律。你可以从中观察症状是否随着时间的推移而有所改善。

我之所以这么做是因为，人们倾向于基于某一特定时间点的感受报告此前较长时间内的状况。例如，若患者在门诊前几天感受良好，然后经历了非常糟糕的一天，他们倾向于报告自己的状态很差，而忽略了此前相对较好的时光，反之亦然；而心境图表可以帮助你觉察到上述情况。另外，基于更完整的数据，你可以决定目前的治疗应该继续下去还是有所改变。

当我和患者合作时，我会谈论这些图表对我的重要性；毕竟作为他们的医生，我会试图为他们做出最好的治疗决策。如果你设定为每天在睡觉前做一次，我发现大多数人在状况不佳时更愿意遵守这一规则；当他们逐渐好起来，并持续一段时间后，依从性会降低直至脱落，但那时它也不那么重要了。

★ 友好当然没有问题，但不要闲聊太多

★ 回顾心境图表及症状

★ 评估自杀倾向及触发因素

★ 回顾躯体状况（ROS）

★ 回顾治疗依从性（包括对心境表格）

★ 询问副作用（尤其是那些令人尴尬的副作用）

★ 回顾及支持一般的健康措施（运动、饮食等）

★ 回顾酒药滥用（包括吸烟）

★ 回顾为实现治疗目标所取得的进展

★ 提供具有循证学证据的治疗剂量

★ 一次谋划一个治疗方面的改变；“三药原则”

★ 为提问留出时间

这里有几个原则。你总想表现得更友好，但在有限的复诊时间内，我们应尽可能减少闲聊，以得到关键的信息。首先回顾心境图表，因为它包含了很多信息，并且确实有助于你判断治疗是否有效。然后，评估自杀风险及保护因素；快速系统地回顾病历中的一般情况；回顾治疗依从性（我经常让患者标注在心境图表上）；告知患者，若不服用药物，症状可能加重；而服药后，症状则会改善。

询问副作用，尤其是那些令人尴尬的副作用。性功能障碍在SSRIs类抗抑郁药治疗过程中非常普遍，但很多患者并不会自发报告这些问题。他们会注意到他们有这方面的问题，但如果你不跟他们谈论，这些问题就从治疗过程中沉没了。一般健康措施——锻炼，良好饮食和良好睡眠，所有这些均有助于改善患者的健康状况。回顾酒药的使用情况，鼓励患者在抑郁期间减少或不使用此类物质。回顾目标的进展，提供循证学治疗方法，并积极对待药物剂量。如果你并不是一名精神科医生，但眼前却是一名治疗失败的患者，而且你已经做了很好的尝试，那么也许是时候向精神科医生转诊了。

我强烈地建议，联用超过三种药物时，我们需要询问自己这样做是否真的合理，因为在大多数情况下（除了癌症及其他某些领域），针对多药联用的证据并不多。毕竟，任何可以穿越血脑屏障的东西几乎必然会升高抑郁的风险。最后，在见面结束时给问题留点儿时间。

医脉通编译